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Je soussigné

• adhère à Espace Généraliste et vous adresse mon chèque de cotisation annuelle de 200 euros ( ou 20 euros pour un remplaçant et la 1^re année d¹installation) (100 euros de cotisation nationale et 100 de cotisation régionale et départementale)

• me contente de vous marquer mon intérêt et vous donne mon adresse mail pour me contacter.

Dès la réception du chèque par Espace Généraliste :

• je recevrai un reçu fiscal

• je serai inscrit sur le forum de discussion Espace Généraliste

• je serai régulièrement destinataire des courriers d’Espace Généraliste à mon adresse mail ainsi que d’une lettre papier

• je serai mis en relation avec les adhérents de mon département et de ma région

• Adresse complète

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• mon adresse mail :

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