Titre

ALD et BIZONE

Situation

La prise en charge à 100% concerne de plus en plus de patients et augmente considérablement les coûts pour l’assurance maladie en diminuant d’autant la part des complémentaires.

Le formulaire Cerfa destiné à gérer les ALD est un modèle de ce qu’on ne devrait plus voir en 2007 : uniquement manuel (aucune possibilité raisonnable de gestion informatique), ergonomie déplorable, gestion du circuit papier et des droits d’un autre âge.

Les pressions concernant cette gestion reposent totalement sur les médecins traitants, donc sur les médecins généralistes.

C’est d’autant plus vrai que le système hospitalier est totalement déresponsabilisé sur ce sujet.

La réglementation qui autorise l’Assurance Maladie à récupérer financièrement les prestations mal imputées auprès du médecin alors que ce sont les patients qui en bénéficient est indigne et concourt à la dégradation des relations entre les généralistes et les caisses.

Les méthodes de contrôle, de montage des dossiers et de gestion du contentieux par le contrôle médical sont sujettes à caution et manquent de garanties pour ceux qui les subissent.

La HAS publie des protocoles à bonne allure.

La gestion de la rémunération forfaitaire (40 € non réévalués) est particulièrement complexe et opaque en raison d’une gestion administrative obsolète du médecin traitant.

Les caisses sont capables de fournir des relevés détaillés du respect des protocoles.

Les syndicats signataires et les caisses travaillent tout seuls dans leur coin à la simplification administrative !

Commentaires Espace Généraliste

La nécessité d’une autre gestion des ALD est partagée par tous.

Elle ne peut se concevoir que par de nouvelles règles entre les médecins et les caisses et nécessitent le développement de la messagerie entre médecins et contrôle médical.

Les protocoles HAS sont une bonne approche. Quand le protocole existe, il faut accepter que les médecins s’engagent en faisant référence au protocole (il a fallu deux ans de lutte acharnée pour que ce soit enfin acté). Quand le protocole n’existe pas, faisons confiance « à priori » aux médecins, quitte à demander des protocoles précis dans des cas particuliers.

Aménagements législatifs utiles dans la situation actuelle

- Aménagement des règles de l’indû. Ce point nécessite une refonte des textes de loi qui permettent cette récupération ressentie comme « injuste » par les médecins.

-         Toilettage des textes concernant le regroupement des pathologies

-         Modification du Cerfa et du circuit d’application avec obligation de possibilité de traitement informatique (et règles spécifiques pour cette gestion)

Solutions Espace Généraliste

Renégocier les modalités d’application de la réglementation ALD:

-         Suppression du bi-zone en automatisant la prise en charge des ALD (notamment par le biais des données de type Web médecin accessibles pour le pharmacien, le biologiste et autres effecteurs). Cette solution, opposable à tous, est la plus efficace sur le plan économique et sa mise en place ne devrait souffrir d’aucun atermoiement. Elle sera d’autant mieux acceptée par les professionnels qu’elle les libérera d’une pression très mal supportée de la part des caisses et leur permettra de se concentrer sur les quelques situations qui nécessiteraient une gestion plus personnalisée.

-         Gestion au quotidien possible par voie électronique par messagerie sécurisée entre le contrôle médical et les professionnels de santé avec dossier informatique du côté assurance maladie.

-         Tant que ces conditions ne sont pas réunies, allègement des possibilités de contrainte des caisses sur les médecins : la disproportion entre obligations des médecins généralistes en particulier et obligations des caisses est impressionnante et doit être supprimée. Il serait en particulier bienvenu de créer un statut de médecin « partenaire privilégié » de l’assurance maladie pour lesquels les relations devraient être facilitées : acceptation rapide des dossiers, pas de contrôles autres que la recherche de pratiques pénalement répréhensibles. La définition des « partenaires privilégiés » est du domaine de la convention.

Personnes ressources

Marcel Garrigou-Grandchamp

Jacques Marlein

René Magniez

Dr Claude Bronner (06 07 88 18 74 mail : dr.cbronner@wanadoo.fr)

Syndicat ESPACE GENERALISTE http://www.espacegeneraliste.info/